Q:修复二尖瓣和换掉二尖瓣,对寿命有很大影响修复二尖瓣还是换掉二尖瓣,对患者的寿命有相当大的影响。如果能够成功修复二尖瓣,患者的寿命和同年龄的正常人没有区别。但是如果换掉二尖瓣,无论是使用生物瓣还是机
阜外医院 外科 董超华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当,与疾病的治疗是否达到其最终目的(延长预期寿命,提高生活质量)有着极密切的关系。下面,就华法林的抗凝治疗中常见的问题,基于我本人的知识和经验,尽可能简明扼要地用非专业用语来逐一解答。什么是华法林?上世纪20年代,北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性,患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现,这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年,有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年,人们将这种物质提纯,检验其化学结构并人工合成,命名为香豆素(Coumarin)。香豆素的分子结构与维生素K相似,它能够与维生素K竞争,干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年,人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年,华法林(Warfarin,化学名称苄丙酮香豆素,为香豆素的衍生物)得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准,用于人体。1953年,苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状,美国情报机构认为,可能是贝利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末,很适合用来下毒。1955年,美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死,也曾用此药进行抗凝治疗。为什么要进行华法林抗凝治疗?华法林具有抗凝作用,所以被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下,血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着,血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖,不存在血液与血管外组织的直接接触,不存在血液与异物的直接接触,也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时,凝血过程被激活,血栓形成。心血管手术后,外来的异物直接接触血液,受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内,房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞,这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外,体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。目前常见的需要接受华法林治疗的情况有:植入了人工心脏机械瓣膜,心房纤颤,深静脉血栓,肺动脉栓塞,静脉系统植入了人工血管(如全腔静脉-肺动脉吻合术),周围动脉植入人工血管,心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能,抗磷脂抗体综合征。在阜外医院,应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝,其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜,无论是否为生物瓣,均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度?从华法林的历史就可以看出,其抗凝治疗是一把双刃剑,用好了,可以有效地防止血栓形成,用得不好,或者血栓依然形成,或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的,这个指标被称为凝血酶原时间(Prothrombin Time, 简称PT)。实验室报告PT有3种方式:凝血酶原时间,单位为秒;凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA),单位为百分比;国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中,现在都参考INR,它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂,是医院的基本临床检验之一,只要可以做手术的医院,都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确,就不好评价了。一般来说,一个医院,每天这个化验进行的数量越多,化验室技术员的操作就应该越规范,经验也越多,化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹,进食对检验结果没有影响。我的抗凝值应该在多少就合适?这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案:因人而异。抗凝治疗的标准只有一个,即在保证不发生血栓形成的前提下,尽量减小出血的风险。不同的病人,血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人,其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人;二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人,其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人,亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓,在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此,合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议,主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人,其INR应保持在2.0-3.0;使用其他倾碟瓣或球笼瓣(老式瓣膜,国内早已不用)的病人,其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人,无论瓣膜种类,INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人,如果有高危因素,如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等,INR亦应达2.5-3.5。国内的情况不同。医生发现,当使用上述标准时,病人出血并发症的发生率很高,而略低于上述标准时,血栓的发生率并无上升;中国人抗凝治疗的并发症中,出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人(与中国人同种族)按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时,出血的发生率明显升高。基于我个人的知识及经验,对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下:除了有明显白人特征的新疆少数民族(如哈萨克族,维吾尔族等)的病人外,使用人工机械瓣的中国人,如果为单纯主动脉瓣,INR应该保持在1.8-2.3;如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣,INR应该保持在1.8-2.5;如果有三尖瓣人工机械瓣,INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤,或者无瓣膜病单纯房颤,其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人,使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人,手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人,抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。目前国外有这样的网站 (如www.warfarindosing.org),可以帮助病人计算华法林的剂量。当然,它依赖的大量统计数据来自欧美国家,计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标,不适应于我们中国人。但是,从这个网上计算器上,你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去,每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西,但现在还没有。这些都是我们医务工作者应该努力去做的。病人应该如何自己进行抗凝治疗?需要接受华法林抗凝治疗的病人,在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林,首剂5-6mg。从此开始至出院,病人在术后恢复期间,每天都会被抽血,检查INR,由医生根据每天的检查结果调整华法林用量,以求尽早达到预期的抗凝强度,并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。这一阶段的INR值和每日的华法林剂量都记录在一张抗凝治疗记录单上。在病人出院时,这张记录单会给病人,做为其日后抗凝治疗的重要参考数据。所以,出院时别忘了拿这张记录单。出院后,病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午,拿到结果可能就到中午了,有问题的话可能还要找医生咨询,有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药,剂量不合适,但已经服用,只能第二天再调整了,不方便。二是固定时间服药,长此以往,养成习惯,不会漏服。在医院时,每天检查INR。出院时,病房医生会给病人开3张化验单。这3张化验单是为了方便病人术后复查。病人也可以到医院的简易门诊开化验单。出院后,一般2-3天化验一次。出院时的那张抗凝记录单这时就应该起作用了。病人应该将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录于那张抗凝记录单上。如果INR值在合适的范围,就维持目前剂量,超出范围,就需要调整药物。一般情况下,华法林的增减在1/4片,需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降,虽然还在所需要的范围,但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0,必须当天停药,第二天继续化验。化验的一个原则是:如果INR值与目标值相差较多,一定要其后的日子每天化验,直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调,化验单上的“正常范围”(一般是0.8-1.2)是没有服用抗凝药物的正常人群化验值,不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度(我上面已经讲得很清楚了)才是服用病人的“正常值”。外地病人出院后,在医院附近居住一周左右,一般经过3次化验,INR值稳定了,华法林剂量大致固定了,抗凝治疗和验血的方法基本掌握了,不需要再咨询手术或病房医生了,就可以放心返回家乡了。回到家后,一般需要每周化验一次,如果经过一个月,化验值稳定,华法林剂量也不需太大变化,就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后,INR值和华法林剂量仍然稳定,就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次,对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任,无论这个生命属于谁。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林,白色糖衣片剂,每片2.5mg。它的优点是来源稳定,价格低廉(每盒80片,20元),缺点是准确分割困难,药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂,中国市场上目前销售的是蓝色的3mg片剂。此药的优点是容易被准确分割,药物的均一性好,缺点是来源不稳定,国内很多城市无法买到,价格略高(每盒100片,50元)。第三种是美国生产的可迈丁(Coumadin)。此药的优点是从每片1mg到每片10mg共有9种剂型,且颜色不同,易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵,国内极少有售。如果病人服用某一种华法林,最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化,临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换,在换药后的一至两周内要每日化验INR,直至化验值达到治疗范围,华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办?不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天,就必须按照停药后重新开始服药处理,除了适当加大前几天的剂量外,最重要的是立即复查INR,并在其后的几天内每天复查,直至INR达到适当范围。其实,买个分药盒,上面标好星期一至星期天,把一周的华法林分好,每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药,就不会漏服了。华法林过量怎么办?华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状,如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等,不论INR值是多少,都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事,病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下,若INR在4.0以下,如果没有出血,只要停药并每天检测INR就可以了。同时,静脉注射维生素K1可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是,使用的维生素K1剂量越大,病人体内储存的维生素K1就越多,再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大,而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1的剂量不要超过10mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果?首先,药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度,体重大的病人,所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后,心脏功能改善,食欲增加,消耗减少,在手术后一两个月内开始体重逐渐增加,血浆白蛋白浓度也明显上升,这时候一定要注意检查INR,调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异,说的白一点,就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到,白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C),不同的基因类型和类型组合,会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异,继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测,这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面,食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。人体的维生素K来源有两部分,主要的是食物来源(叶绿醌),次要的是人体肠道内细菌产生(甲萘醌)。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素K拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素K的食物,因为在日常生活中,这些食物不可避免,每天都在食用,你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定,不能这一段时间大量进食水果蔬菜,过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用,但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨(大量食用)会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中,我们最常遇到的不是因为食物出的问题,而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂(善存、施尔康等)导致的问题。病人手术后,亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子,需要补补,馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后,病人的华法林用量很大,而停用后INR迅速上升至危险水平。另外,芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘(小红莓)、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。影响华法林抗凝效果的药物有不少,其机理比较复杂。为了简单起见,我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物,其中最常见的是对乙酰氨基酚,包括百服宁、泰诺林等,是常用的减轻感冒症状的药物,很多感冒药中都含有此类成分。所以,服用华法林的病人,在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物,它可以增强华法林的抗凝作用(一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加,二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合,提高了华法林的游离度,间接增大了华法林的剂量)。如果阿司匹林与华法林同时服用,建议病人恒定阿司匹林的剂量,在同服开始时注意检测INR,直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外,抗生素可以抑制肠道菌群,减少肠道细菌产生的维生素K,减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中,地尔硫卓(合心爽)、乙胺碘呋酮(可达龙)和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑(大扶康)也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少,除了含有维生素K的制剂外,常用的有利巴韦林,利福平,消胆胺,卡马西平,巴比妥类和美沙拉嗪。总之,服用其他药物前应该仔细阅读其说明书,如果需要,就应在用药过程中反复检测INR,避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。65岁以上,特别是75岁以上的老年人,凝血功能下降,血管脆性及通透性增加,有些还合并脑血管病变(如脑血管淀粉样变)。这样的病人很容易发生脑出血,抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙,患有脑血管病变同时抗凝过度,发生大量脑出血,经全力救治,虽然存活,但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人,术后抗凝治疗中,开始的两年,特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症,出现血栓或出血。病人手术后早期,心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着,没有覆盖血管内皮细胞,可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗,经验不足,不能及时发现问题,调整华法林剂量。所以,手术后早期,病人一定要多化验,注意调整华法林剂量,没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中,身体其他部位需要手术时怎么办?在华法林抗凝治疗时,如果病人需要接受外科手术,是一个相对麻烦一些的问题,因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日,同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短,手术前停用肝素后,病人凝血功能即完全正常,消除了手术后出血的风险。但是,这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期,而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此,手术前一定要仔细评估,是手术后出血给病人带来的危险大,还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术,对术后出血的容许程度是不一样的,同时,术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙,这个手术创面小,手术部位显露好,可以进行有效的压迫止血,即使术后出血稍微多些,也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富,手术野显露差,止血相对困难,如果手术后手术部位仍有出血,会导致颅内血肿,压迫脑组织。因此,对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术(特别是门诊手术),根本无需进行肝素替代治疗,而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗,第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内,每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林,这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位,12小时一次,手术前12小时停用肝素。手术后伤口出血停止后,立即开始应用低分子肝素,剂量及方法同前,同时开始服用华法林,至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危,低分子肝素的用量可增为100U/Kg体重。停服华法林后,INR达到1.2以下凝血功能就正常。如果是急诊手术,可以在手术前尽早静脉注射维生素K1,INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围,同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗(如果病人体内有过多的维生素K,服用华法林后INR值不会马上上升)的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中,我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术,术前没有停用华法林,手术系二次手术,需要锯开胸骨,组织粘连严重,创面大。但是,只要止血彻底,术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人,以为是华法林抗凝所致,但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。华法林剂量个体差异大,治疗窗窄,与其他药物的相互作用复杂,天然食物对其抗凝作用有影响,长时间用得很合适,保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住,服用华法林,很重要的一条就是在没有把握的情况下,不要凭着侥幸心理盲目服药,一定要去医院检测INR。瞎子走夜路,危险啊!
阜外医院 外科 董超关于水的问题清醒后,刚刚接受了心脏手术的病人都会感觉非常渴,非常想喝水。这是正常现象。人体受到大的创伤后,体内的内分泌系统起了变化,会让人感觉很渴。电影里,人受了重伤,总要水喝,也是这个道理。但是病人在医院里,有医护人员的监护,有静脉输液,病人一般不会缺水。所以说,这种渴是假的。这时如果喝多了水,水进入肠道后被吸收到血管中,成为血液的一部分,血容量就会增加,心脏负担就会加重。手术后早期病人多合并低蛋白血症,这些多余的水就会跑到组织间隙,导致肺间质水肿。病人的症状是不能平卧。一躺下就咳嗽,咳出来的是类似口水样的透明泡沫。个别病人甚至发生急性心功能不全。所以,手术后喝水多了,会导致很多问题。水对手术后的恢复非常重要。病人需要水缓解口渴,带入食物,带出体内的废物。没有一定量的水,病人不会恢复好的。那么,一天喝多少水合适?怎么喝好呢?我们所说的“一天”,是指24小时,不是一般人认为的“从早到晚”。所有进入病人身体的水,包括输液、饮水、粥、汤、面条、水果、酸奶等,都应该算作“入量”。对于一般成人来说,如果没有大量出汗、大量排尿、腹泻等情况,每24小时的总入量应该控制在2000毫升左右。饮水的方法要像喝白酒那样,用小药杯,一次少量,一天匀开。切勿拿水杯喝或者拿吸管吸。家属应该用笔记录下每次各种食物和水的量。如果水喝多了,只好利尿,排出多余的水分,可能还要输白蛋白,提高血浆胶体渗透压。这样会影响病人的睡眠,可能会导致低血钾,还会增加费用。关于饭的问题俗话说得好,人是铁,饭是钢,一顿不吃饿得慌。心脏手术后,病人失了血,伤了肉,必须有足够的营养才可以康复。手术后,有些病人没有食欲,不想吃饭。家属应该鼓励病人进食,做些病人喜欢的、可口的、有营养的食物。这些食物应该以动物蛋白为主,包括各种瘦肉(鸡鸭猪牛羊肉均可),鸡蛋(尤其是蛋清),酸奶或牛奶(但含水量大),避免吃过多的淀粉类食物,不必非得吃甲鱼、鸽子、乌鸡等“补品”。每顿吃六、七分饱即可,每天可吃五顿,少吃多餐。如果一顿吃得多了,消化系统负担重了,会加重心脏负担,还可能影响呼吸。如果术后饮食不好,营养不良,被迫静脉输注高营养液体和白蛋白,医疗花费会也会增加很多。关于咳嗽的问题心脏手术后,肺及气管、支气管内会有些痰。如果不能及时排除,会影响肺部的气体交换,造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以,及时、彻底地排痰是很重要的。排痰有三个措施,一个是有效的咳嗽,二个是体疗(翻身和拍背),三是雾化吸入。病人刚刚接受完手术,伤口比较疼,咳嗽和体疗会加重疼痛。解决的办法,是使用弹力肋骨固定带。这种固定带有很多牌子,如LP等,很多药店和体育用品店都有售。买个合适大小的,系在胸部,尽量靠近腋下,不要系在腹部。应该系得稍微紧一些,让带子吃些力。手术中被纵行锯开的胸骨是被不锈钢丝固定的。骨质疏松、剧烈咳嗽等因素可能导致钢丝将胸骨切断。用肋骨固定带可以避免这种情况的发生。另外,病人术后积极下床活动,可以明显改善肺部的情况,避免呼吸系统并发症的发生。伤口疼痛是在所难免的,必要时可以服用止痛药物。关于大便的问题手术前禁食,手术后吃得少,活动少,导致有些病人术后几天不大便。大便在结肠中保留时间长了,其中的水分会被肠壁吸收,大便变干,导致排便困难,个别病人甚至需要用手指将大便抠出。所以,手术后应该每天积极排便,不一定排很多,只要干净了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的进食量(糖尿病人就只能多吃些黄瓜、西红柿了),多些粗纤维。必要时可以服用通便药物或使用开塞露。关于睡眠的问题有些病人年纪大了,睡眠本身就减少了,手术后回到病房,白天的时候,一会儿睡一小觉,一天三、四回。到了晚上,睡不着了,翻来覆去,影响休息,第二天没有精神,白天又睡,影响进食和下床活动。最后干脆睡颠倒了。解决的办法,一是白天不要多睡,二是晚上服用安眠药物。部分病人实际上是饮水多了,一躺下就咳嗽,影响睡眠。这些病人必须找值班医生处治一下。关于疼痛的问题心脏手术的大多数病人是胸骨正中切口。胸骨纵向锯开后,要用撑开器将伤口撑开,冠状动脉搭桥的病人还需将其左侧胸壁抬高,游离胸廓内动脉。因此,除了胸骨的锯伤外,胸壁组织会有些挫伤,甚至小的骨折。手术后疼痛是注定的,程度可以不同,强忍则是不必的。手术后24小时内,由于手术中麻药(主要是芬太尼类药物)的作用尚未消失,一般病人并不觉得疼痛。但是,第二天开始,疼痛就会变得强烈了。减轻这种疼痛的关键是积极应用吗啡类镇痛剂,口服、注射或持续泵入。不用太担心,因为有医护人员的控制,很少有病人因此发生药物成瘾。这种止痛药物在全世界每年的用量很大,范围很广,没有证据显示其会对病人的大脑产生不利的影响。如果病人没有严重的呼吸功能不全或剧烈呕吐等情况,就可以放心使用止痛药物,没有必要害怕一些不太可能的副作用。关于发热的问题如果心脏内没有感染性病灶,一般情况下心脏手术属于无菌手术。但是,几乎百分之百的病人心脏手术后会出现发热。如果没有感染,这种发热通常持续3-4天,最长可以持续2周。分析其原因,一是体外循环对机体的影响,二是体内残存的积血、积液和坏死组织的吸收。这种发热与感染所致的发热有着明显的不同。首先,病人的体温一般都在37.5 C°左右,大多数不超过38.0 C°,38.5 C°以上的非常少见。第二,病人在发热前没有寒战或发冷的现象,通常是感觉身体微微发热。第三,病人没有中毒症状,如无食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。第四,吲哚美辛、泰诺等退烧药物非常有效。第五,病人血像不高。所以,病人手术后发热不必紧张,只要注意上述情况,好好测量体温,如实告诉医生自己的感觉就可以了。手术后病人心脏中多有人工异物(如人工瓣膜、补片、成形环、缝线等),一旦有微生物感染有可能发生感染性心内膜炎,导致严重并发症,故手术中及手术后医生会预防性应用抗生素。如果医生判断病人发生感染的可能性高于正常情况时,会加强抗生素治疗。这些都是我当心脏外科医生二十多年的经验,供你们参考。如果你看完后说:“我没有这些问题。”那么你已经做得非常棒了。如果你说:“说得太对了!我为什么没有早点儿看到呀!”,那只能说我们的缘分不够。但是你还是可以把你的亲身经验和这篇文章的内容转达给你身边其他将要接受心脏手术的人,让他们少走弯路。最后,祝你们手术及术后康复顺利。
杨秀滨教授作客好大夫在线,为冠心病患者解读冠脉搭桥手术。冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢?希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。是不是所有患者都适合冠脉搭桥手术?冠脉搭桥手术是在病变血管的远端找一个靶点,移植一根新的血管过去,按照国际标准,要求靶点的直径在1.5mm以上(或2.0mm)。原因有两点,第一是操作上的需求,血管越细,把两根血管吻合在一起的难度越大;第二是术后的血管通畅程度,由于用来移植的静脉或乳内动脉直径都偏粗,如果靶点血管太细,两者不匹配,血流速度偏慢,久而久之血管里面会长血栓或者发生病变,即使移植上去,远期效果也不好。对于心肌已经坏死了的患者,即使进行冠脉搭桥手术使血管再通了,对患者也没有太多意义,这类手术反而是一种创伤。对于单纯因心肌缺血导致心功能很差的患者,如果通过存活心肌检查发现心肌是活的,这类患者做了冠脉搭桥手术后,效果是比较好的。但是,对于心肌已经坏死或纤维化的患者来说,手术的帮助不大。所以不是所有患者都能做冠脉搭桥手术。搭桥手术和放支架都不是为了解除病变的狭窄,主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提条件有两点,第一,一定是存在心肌缺血;第二,供血的对象是活的心肌细胞,如果心肌细胞已经坏死了,这个操作也没有用了。急性心梗以后可以马上进行冠脉搭桥手术吗?冠心病分成三类。第一类是劳累后才发作,或是药物能够控制的稳定性心绞痛,这类患者适合做冠脉搭桥手术。第二类是急性冠脉综合征,心电图发现ST段没有抬高,但是患者有持续性心绞痛,心肌有一定的坏死,心肌酶检查有相应改变。第三类是急性透皮性心肌梗死,心电图提示ST段抬高,心肌已经发生坏死。过去认为发生了急性心梗的患者,要尽可能在6小时以内完成搭桥手术,但是目前并不主张进行急诊手术,而是主张稳定住病情,择期手术,原因有两点:①这类患者能否从冠脉搭桥手术中受益,并没有明确的结论;②发生急性透皮性心梗的患者进行冠脉搭桥手术的死亡率非常高。有文献报道发生急性心梗3天内手术死亡率在10%以上,3天后手术死亡率会降到10%以下。即使这样,手术死亡率仍然很高。但是,如果病情稳定4周以后再做手术,手术死亡率与常规手术相近。有的急性心梗患者需要进行急诊搭桥手术,比如患者不能放支架、存在持续性心绞痛、顽固性心律失常,或者心肌缺血坏死导致的室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂,或是心梗发生1周左右出现心脏破裂,这些情况会造成患者血压无法维持、血液循环受到影响,危及患者生命,需要考虑进行急诊搭桥手术,挽救患者的生命。70岁以上的患者做冠脉搭桥手术,获益是否大于风险?70岁以下的患者手术风险相对较小,70岁以上风险显著增大。对于需要进行冠脉搭桥手术的70岁以上的患者,我们认为只要术前进行全面的筛查,包括脑血管、呼吸功能、胃肠道、腹腔脏器等等,是可以把风险降到合理水平的,即使对于80岁的患者也一样。如果没有明确的手术禁忌证,这类患者可以很安全地完成手术。>>>点击以下链接查看系列文章:《冠 心病做搭 桥手术,就能活得更久吗? 》《冠 脉搭 桥手术方式不同,影响冠 心病患者的寿命吗?》《冠 心 病搭桥术后会复发吗?》>>>点击以下链接查看杨秀滨教授专家访谈:《冠 心病做搭 桥手术,就能活得更久吗?》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。
基本信息问:什么是房颤,有什么危害?答:心房颤动,简称房颤,表现为不规律的心脏搏动。房颤发作时心脏的心房无法规律、有效的收缩,从而导致心脏无法将足够的氧和血液泵出输送到全身。问:常见的房颤症状有哪些?
早搏是临床比较常见的心律失常疾病,早搏患者多有心悸、心跳停顿、咽喉牵拉不适等,患者通常会将症状描述为“心脏跳到嗓子眼”、“脉搏漏掉”、“脉搏一下子快了一下”等。有了早搏需要明确是何种早搏,临床上经常根据早搏起源的位置分为房性早搏、交界性早搏、室性早搏。早搏因为常见,经常在网络咨询上看到关于早搏的问题,很多患者都对早搏的治疗比较关注。一般来说,早搏的治疗需要考虑多方面因素。但可以先进行生活习惯调整(注意休息,避免劳累熬夜,避免刺激性食物药物,如浓茶、咖啡等等),之后必要时用药物治疗(具体要看相关资料再行决定)。如果药物治疗后早搏仍比较多或者药物治疗无效,则建议必要时可考虑进行射频消融治疗。(点击此处参考我的文章 《室早、室速的检查及治疗》)。但是不少患者对于是否需要进行导管消融来治疗早搏及其一些相关问题仍存在较多疑问,本文将结合个人在好大夫在线上碰到的早搏相关问题的咨询回答,并结合我们中心的具体经验数据对下述一些常见问题进行总结回答,以期为更为广大的患者提供参考,少走弯路。需要注意的是,导管消融治疗是在药物治疗之后才考虑进行的。目前对于早搏,临床了解的比较多的是室性早搏(室早、室性期前收缩)。下面将主要以室早为例子进行说明。早搏什么情况下需要导管消融呢?研究发现频发有症状的室早(早搏负荷>5%)对无器质性心脏病患者的心功能存在显著的影响,可以引起左心功能下降及左室舒张末期内径增大。室早负荷在24%时室早介导性心肌病的风险最大(敏感性79%,特异性78%)。此外,室早可诱发恶性室性心律失常,如室颤及多形性室速。因此,根据一个正常人在一天的正常心搏数(“心跳”)大概在10万次左右(60-80次/分乘以60分钟再乘以24小时),那么5%就是5000个左右,这也就是临床上经常以此作为早搏治疗的一个截断点(分界值)。当然,房早的存在也是会导致患者出现心脏扩大、心功能减退等表现。因此,对于房早,虽然目前的研究证据不是很充分,但是仍然可以参照室早的标准来进行治疗。因此,目前在临床上对于早搏是否需要进行射频消融治疗主要参考早搏的次数。如果药物治疗后早搏仍比较多或者药物治疗无效,可以选择导管消融治疗。没有器质性心脏病的患者24小时动态监控发现室性早搏超过1万,也是导管消融的指征。在有些患者,如果症状很明显,必要时当早搏在4000-5000以上也可以考虑导管消融治疗。有器质性心脏病的室性早搏,也可以做导管消融治疗。但是有器质性心脏病的室速患者导管消融成功率不高,有的会恶化为室扑、室颤。如果是早搏诱发室颤的,那么原则上是需要进行ICD(埋藏式心脏复律除颤器)植入的。当然,如果明确有早搏频繁诱发室颤、室速等恶性心律失常,那么在药物治疗无效的情况下,也是可以考虑射频消融治疗,而不需要考虑其次数的。早搏什么情况下可以做导管消融,有什么要求吗?如前所述,一般情况下,早搏在1万个左右的时候可以考虑射频消融治疗。那么为什么要早搏存在一定数量的情况下才可以做射频消融呢?主要出于以下几点考虑:1、术中精确标测:如果手术前没有早搏或者早搏很少,那么手术进行中就很难标测清楚早搏的起源点,虽然可以粗略的标测出来,但是在粗略标测的情况下进行消融治疗的效果就比较差,有可能会真的“瞎猫碰到死耗子”而成功,但是更多的可能是“瞎子摸象”一般失败,好比是狂轰滥炸之下仍有可能会存在一定的顽强的生命——早搏。2、手术即刻效果的判断:打个比方,如果在手术的时候早搏本身就很少,那么在手术之后观察期间,就很难判断早搏到底是不是医生通过手术成功消融去除掉的,还是本身就已经不发了?因此,一般需要术前有一定量的早搏,这样对于手术即刻疗效的判断就会有很大的帮助,也可以避免术后早搏“死灰复燃”3、手术以后疗效的观察:如果本身早搏就很少,也没有太多的特殊事件发生,比如室颤、室速等。那么早搏在手术以后的疗效就很难进一步判断了。因为,在正常人,几百个早搏还是很常见的,尤其是老年人,一天下来有1-2千个房早或者室早是很常见的,在这种情况下,早搏手术是否成功就很难说清楚了。早搏消融的成功率有多少呢?会不会复发?早搏导管消融的成功率受到很多因素的影响,如早搏起源位置、器械选择、医生经验等(具体可点击此处参考我的文章 《室上速(包括预激)消融失败及术后复发的分析及处理建议》)。当然,其中影响手术是否成功最为主要的是早搏起源位置和医生经验这两个因素。房性早搏因为目前对心房及其毗邻解剖结构的了解比较全面而明确,一般情况下总体成功率可以达到95%左右。当然在一些特殊部位,比如心耳内、心外膜等部位起源的房早,成功率可能会比较低,甚至不得不因为手术风险太高而放弃手术。室性早搏,则因为心室肌厚度、起源位置、是否合并心肌病等因素,造成射频消融的成功率打了个折扣。当然,在经过挑选后的室早患者,成功率大概在80-90%之间。室早最为常见而成功率较高的起源位置是右室流出道,其成功率在有经验的中心可以达到95%。其他相对常见而特殊的起源位置包括了希氏束旁、主动脉根部、肺动脉瓣上、冠状静脉窦远端分支、三尖瓣周围、左室流出道、左室乳头肌等,其成功率相对会比较低。但是在有经验的中心,成功率还是能够达到90%左右。理论上讲,早搏在射频消融治疗之后复发的几率是存在的。其复发率在各个中心的数据可能会存在较大的差异,在我们中心,因为在消融前精细标测、在消融中密切观察消融反应、在消融后严格观察诱发评价消融效果等这些具体措施,可以使得我们早搏消融后复发的几率明显下降,目前我们中心统计下来的数据显示,早搏消融后的复发率2%不到。早搏消融一定要采用三维系统吗?成功率会更高吗?近年来,三维标测系统的出现,为临床电生理医师提供了一个强大而有力的武器。可以提高标测的精确性,减少曝光时间等。但是,早搏消融一定需要采用三维标测系统吗?采用三维之后一定会提高成功率吗?个人觉得未必如此,比如我们之前就采用单导管进行希氏束旁室早的成功消融(点击此处参考我的文章 《单导管成功射频消融右室希氏束旁室性期前收缩一例》)。因为早搏的位置就在那边,你发现或没发现,它就在那边;你到达或者不达到,它还是在那边;你打或者没打,它仍然在那边;并不会因为你采用什么武器就能够优先或者提前发现。也就是说,在手术中,最为关键的已经不是早搏起源位置,而是医生的经验以及操作技术了。如果一个术者能够掌握特殊部位的解剖特点,术前根据体表及腔内心电图准确判断靶点位置,具有较为娴熟的导管操作技巧,结合必要的造影检查,采用能量滴定法进行消融,则基本大部分早搏都可以经过普通消融导管得到根治。因此,早搏的消融关键还是在于一个中心及其医师的经验、技术、耐心、信心等,器械仅是一个辅助一个帮助。因此,建议如果考虑进行射频消融治疗早搏的患者还是需要选择大中心进行。早搏的射频消融治疗是如何进行的?需要多长时间?有什么需要注意的?早搏射频消融治疗的时候是分两步进行的,也就是通常所说的电生理检查+射频消融治疗。首先通过电生理检查明确早搏的病因以及相应的病灶,然后再决定是否需要以及是否能够进行下一步的射频消融治疗。电生理检查也就是进行早搏病灶的仔细标测(有时需要加用特定药物以提高早搏的发生率,进而提高标测成功率)。在进行电生理检查的时候,需要患者配合理解,不需要害怕心慌加重、早搏增多等不舒服的表现,因为这些是可以控制的,也是为了进一步提高手术成功率必需的。我们也经常在临床上碰到一些患者,需要做出一些特别的动作或者行为来诱发自身的早搏,比如活动身体某个部位、做吸气呼吸屏气动作、做抬头动作、做咳嗽动作,甚至有些患者需要通过不间断的说话或者其他动作才能诱发出早搏来。在这种情况下更需要患者的配合理解。在标测到早搏的病灶位置之后,通过射频能量将发生早搏的病灶心肌“烫死”,这样使得这部分心肌没有了活性,也就不再出现早搏。在确定已经通过消融将早搏的病灶消除之后,手术还没有完全结束。在这个时候就尤其需要观察诱发早搏,也就是重复上述的电生理检查步骤,以评估手术的消融效果如何。有一部分患者就是在观察期间出现病灶的死灰复燃,如果未能在术中即使发现,必然影响到了最终的手术效果。因此,在这个观察检查复查阶段,仍然需要患者的积极配合理解,因为医患的目的都是一致的,彻底的解决早搏这个问题。一般来说,整个手术时间大概需要1-2个小时左右,但是对于一些特殊病例,有时候就需要很长时间,这个时候更需要患者的理解配合,因为医生总归是会希望将病灶给彻底解决,而有些病灶确实是很有挑战性的。一般需要提前1-2天完善术前准备并安排手术,而在手术之后患者一般住院观察1-2天,了解一下术后恢复情况,尤其是手术伤口的变化。绝大多数患者可以在术后第二天顺利出院。当然,如果安排顺利的话,总的住院时间一般在3天左右,在一切安排妥当顺利的前提下甚至可以将住院天数压缩到2天,也就是上午住院,检查一些必要的项目之后进行手术,第二天出院。在这边尤其需要提醒一下女性患者,如果仍有例假(月经)的话,一般建议在干净之后的1-2天之后再考虑入院治疗。因为手术一般是择期进行的,这些是可以调节的,而且对于自身的安全以及减少住院花费也有很大的好处。早搏射频消融的费用是多少?早搏射频消融治疗的具体花费可能会有一定的差别,在有些特殊部位进行消融的时候,还需要进行特殊部位的造影,比如冠状静脉窦远端分支、主动脉窦部位的室早消融,这样,手术的费用肯定略有增加。我们只能说我们单位的经验,因为所用材料全部是一次性使用,一般在2.5万左右,具体看术中所用材料多少和种类不同而定。如果在我中心使用单导管进行消融治疗的话,其费用甚至2万不到!比室上速、预激的消融费用更低!如果有医保的话,病人只需要承担一部分费用,具体视当地医保的规定情况。当然,如果采用三维标测系统以及特殊标测导管的话,费用可能会更高一些,因为设备的不同而导致价格上有所差异。多源性早搏可以通过消融来治疗吗?多源性早搏也就是说早搏的形态有不同表现形式,有可能是同一个起源点合并不同出口表现出不同的形态,也有可能是不同起源点表现出来不同的形态造成的。此外,多源性早搏更常见于有器质性心脏病的患者。因此,手术成功率可能相对会更低。目前对于多源性早搏的射频消融治疗相对谨慎,因为在术前很难判断究竟是哪个原因导致的。但是,如果患者早搏很多,且以其中一种作为作为主要的表现,那么即使是多源性早搏,假如症状很明显且需要积极治疗的话,也还是可以考虑进行射频消融治疗的。当然,此时进行射频消融治疗的目的就是减少那最多的早搏,而很难达到完全根治的目的。我们在临床上也有几个术前就明确是多源性室早的患者,通过导管消融之后可以明显的减少早搏的数量,且明显缓解症状。因此,对于多源性室早的问题还是需要个体化考虑的,具体问题具体分析,而不能一刀切。如果您还有其他问题,您可以在线咨询或者您可以申请我的电话咨询与我沟通,点击了解详情或者拨打预约电话4008-900-120(周一至周日09:00-21:00),具体操作方式工作人员会告诉你。
病人接受心脏瓣膜替换手术前,医生会征求病人和家属的意见,使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识,被突然一问,往往不知如何决定。选用何种瓣膜,对病人手术后的生存质量,还是有一定影响的。理想的状况是:人工瓣膜得耐用,能用得越久越好,而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。人的血液,在血管和心脏里流动时接触的是血管内皮细胞,血液不会凝固。一旦血液接触到除血管内皮细胞外的几乎其他任何异物,血液的血凝过程都会被激活,产生血块。人工瓣膜是人造的,植入心脏后肯定属于异物,一定会激活血凝过程。血块生成后,可能阻挡人工瓣膜瓣叶的活动,导致瓣膜机械故障,也可能被血流冲离瓣膜,随血液流动,堵在身体其他部位的血管里(医学上称之为栓塞)。解决这个问题的方法是服用抗凝药物,降低血液的凝固能力。现在,被正式批准大规模用于临床的人工瓣膜,按其制造材料分,有两种,机械瓣和生物瓣。机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点有几个。第一是结实,就是耐久性好,不会因磨损而损坏。在试验台上模拟工作,机械瓣可以承受超过100年的磨损。第二是小口径(19毫米及以下)的机械瓣,其几何瓣口面积相对较大,尤其是新一代的机械瓣,对某些主动脉根部细小的病人来说,其应用是不易被取代的。第三是瓣膜的高度低,适合某些特殊情况。临床数据已经证明,双叶瓣的瓣膜血栓发生率低于倾碟型机械瓣。但是,机械瓣膜需要病人终身接受抗凝治疗,有抗凝治疗禁忌症的病人不能使用。抗凝治疗有发生致死性并发症─出血和栓塞─的危险。在中国汉族人群中,出血的比例较高。另外,植入机械瓣膜后的病人,在怀孕、接受其他手术时有一定的麻烦,需要阶段性的肝素替代华法林治疗,但是很多地方的医院目前无此类情况的处治经验。女性病人还可能有月经增多的问题。尽管医生强调规范抗凝治疗的重要性,病人也按照医生的要求去做了,但是,总体上看,仍有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。另一个麻烦是非瓣膜结构性人工瓣膜功能障碍,简单地说就是人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度,干扰到了瓣叶的活动,使瓣叶启闭异常。人工机械瓣膜功能障碍是瓣膜病人进行再次手术的主要原因之一。生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。这种生物瓣膜是没有生物活性的,也就是说,它在人体内是没有新陈代谢的死东西,不会自我更新、修复和生长。说得通俗一点儿,生物瓣在人体内像是一个在良好环境下工作的、高级的、精细的皮革制品。生物瓣被植入人体后,时间长了(一般半年左右),由于制造材料的特性,其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖,如同在它的上面刷了一层油漆。这样,其表面就不与血液接触,避免了激活血液的凝血反应。基于上述原因,生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可,以后不需要持续抗凝治疗。这里特别要注意的一点是,生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人,必须接受抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议,对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人,都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此,何况你还有人工瓣膜呢。当然,生物瓣缺点显而易见,就是耐久性不好,使用时间长了会坏,医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年,主动脉瓣位是第八年。第十年后损毁率迅速上升,以致对生存率产生影响。生物瓣的使用寿命与几个因素有关。第一个是瓣膜的受力大小。压力越高,瓣膜越大,瓣膜总的受力就越大,损坏就越早。这就是为什么生物瓣在二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。第二个是心率的快慢。这个好理解,当总的工作次数不变时,单位时间内瓣膜工作次数越多,总的工作时间越少。第三个是血钙代谢的情况。血钙代谢旺盛或血钙代谢异常都可能加速生物瓣膜的钙化。儿童期骨骼处于生长阶段,血钙代谢活跃,所以儿童及青少年使用生物瓣时,瓣膜容易损坏。慢性肾功能衰竭的病人,血钙及血磷代谢异常,生物瓣膜也容易损坏。2012年1月份,心血管疾病领域的权威杂志Circulation发表了一篇文章,比较了1,113例患有II型糖尿病的病人与相同数量的配对病人(病人的年龄、性别等其他情况相同或近似)植入生物瓣后长期随访的结果。瓣膜植入后7年时,糖尿病人的瓣膜损毁免除率是73.2%,非糖尿病人为95.4%。糖尿病人中,如果应用胰岛素、空腹血糖或糖化血红蛋白高,则瓣膜损毁的概率更高。目前,权威的临床资料证明,妊娠不会加速生物瓣的损毁。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一,而且很难完全被避免。以牛心包为例,动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异,如果在选材过程中不能减小这一差异,则最终的成品瓣膜的耐久性会受到影响。人工材料的均一性远远好于生物材料。生物瓣坏了只能再换新的。再次手术时的风险也是必须考虑的因素之一。使用生物瓣后,当其中的任何一个瓣膜损坏(不是在手术后早期),除非有非常明确的手术技术原因,一般均须将心脏内的全部生物瓣同期进行更换。无论在国内还是国外,再次手术替换两个或三个人工瓣膜,其手术风险都是很大的。所以,病人预计需要植入两个或三个人工瓣膜时,如果其预期寿命还较长,这个因素很值得考虑,尤其是在国内很多医院不能开展再次换瓣手术或此类手术死亡率及并发症发生率居高不下的情况下。小直径的支架生物瓣,其有效瓣口面积较同直径的新型机械瓣小,植入后血流动力学效果不好,所以只有部分厂家生产19毫米直径的生物瓣,多数厂家的产品中,最小的人工瓣膜直径是21毫米。无支架生物瓣的优点是瓣膜有效瓣口面积是比较大。它的问题有四个,一是手术技术复杂,二是价钱太贵,三是目前商品化的无支架生物瓣只能用在主动脉瓣位,四是瓣膜损毁后再次手术难度大,风险高。这种瓣膜主要应该用在主动脉根部细小的老年病人。基于上述道理,当存在病人年龄较大(特别是65岁以上),窦性心律,单瓣膜疾病,经济情况好,有抗凝治疗禁忌症,不合并慢性肾功能衰竭等情况时,医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻,术前持续房颤,多瓣膜病变,主动脉根部细小等情况下,医生则更支持机械瓣膜的选择。目前,某些心脏外科领域内的人员对生物瓣瓣膜(尤其是支架生物膜)的耐久性提供了不完全客观的相关数据。他们将支架生物瓣在某些特定病人获得的良好结果宣传为一般人群的预期结果。1.将一些年龄较大的(65岁以上甚至是70岁的病人)接受主动脉瓣替换的病人瓣膜衰败的免除率泛化为此瓣膜在各个年龄层次的预计值(病人接受生物瓣膜植入的年龄越大,与瓣膜耐久性相关的数据就越好)。2.用病人因人工瓣膜衰败接受再次瓣膜替换手术的免除率来代表人工瓣膜衰败的免除率(瓣膜发生衰败后部分病人因为种种原因未能接受再次手术,故瓣膜衰败后接受再次手术的病人数量肯定少于发生瓣膜衰败病人的数量)。3.在文章中提供病人实际(Actual)瓣膜衰败数量而不是应该在统计学上使用的精算值(Actuarial,如果病人因为其他原因死亡于瓣膜发生衰败前,瓣膜就没有衰败,但假定这个瓣膜用在了一个年轻病人身上,此瓣膜仍然有可能发生衰败,故病人越年轻,预期生存时间越长,上述两个数值差距越大)。4.用临床应用后短时间(5至8年)内的结果代表最终的耐久性数值(当任何一种新的人工瓣膜开始临床应用后,有关其耐久性的数据要等到此瓣膜大规模应用于临床足够长的时间(10至15年)后发生足够数量的衰败后才能得出,这个时间通常是20年左右)。成人肺动脉瓣替换效果比较好的是同种异体主动脉瓣或美敦力公司的FreeStyle无支架生物瓣。三尖瓣位应选择支架生物瓣或双叶型机械瓣,避免使用倾碟型机械瓣。近年来,出现了一种新技术,通过介入的方法,在已损毁的人工生物瓣中置入一个介入方法专用的生物瓣,替代这个已损毁瓣膜的功能。它的优势在于不用传统的胸骨正中开胸及体外循环技术,手术风险较低,特别适合高龄、有多种合并症、主动脉壁钙化严重、体内存在尚通畅的冠状动脉旁路血管桥等情况的高危病人。在国内,这种技术目前已在主动脉瓣位常规开展,估计在不久的将来就会普遍应用于二尖瓣位。除了新技术所共有的花费巨大外,原主动脉人工生物瓣的口径必须是23 mm或者更大。21 mm的生物瓣口径将导致置入其内的新瓣膜更小,血流动力学恶劣,术后新瓣膜狭窄严重。能否发明一种既经久耐用又不需要抗凝的人工心脏瓣膜呢?其实,不仅仅是瓣膜病人,医学科学工作者长久以来也一直追寻着这个梦想。2020内6月,英国剑桥大学的一组科研人员发表了利用高分子聚合物制造人工心脏瓣膜的文章。这种人工心脏瓣膜形似支架生物瓣,材料是苯乙烯嵌段共聚物,本身就有不易诱发凝血的特点,通过注塑成型工艺生产。这种人工瓣膜不带纤维织物缝合环,表面有抗凝肝素涂层。在瓣膜试验台上取得了相当好的血流动力学数据。其表面抗凝肝素涂层在瓣膜工作1.9亿次(相当于心脏工作4.5年)时仍然60%的面积上是完好的。最令人欣喜的是其耐久性。试验台在30 Hz的频率下工作17个月,瓣膜在12一次开闭后仍然完好,相当于心脏每分钟跳动72次,工作30年。在初步的动物实验(75-80 Kg的绵羊)中,瓣膜的血流动力学数据良好,仅用阿司匹林每天300 mg抗凝,没有发现任何瓣膜血栓。研究者相信,这种人工瓣膜有可能在5年后用于临床。如果的确如此,这将是人工心脏瓣膜划时代的进步。近11年来,阜外医院因为各种原因接受再次瓣膜替换的病人,再次手术时的平均年龄是47岁,手术死亡率低于5%。附图介绍了阜外医院近11年人工瓣膜种类的使用情况。倒数第二张是1998到2008年间北美地区单纯主动脉瓣替换瓣膜种类的情况。在参考国外数据时,要注意的是,他们的病人年龄普遍大于60岁,其中单瓣膜替换(尤其是单纯主动脉瓣替换)的病人占了绝大多数。阜外医院近年接受瓣膜替换病人的平均年龄是48岁,接受两个瓣膜替换的病人占所有接受瓣膜替换病人的29%。最后一张是美国STS数据库2000年至2007年不同年龄的单纯二尖瓣替换病人接受机械瓣与生物瓣的具体数据。
华法令抗凝:您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科治疗的重要方法之一。目前世界上主要有两种人工心脏瓣膜:生物瓣和机械瓣。一般而言,生物瓣置换术后,如果没有房颤,只需要华法令抗凝治疗3-6个月即可;而机械瓣则需要终生华法令抗凝治疗。我国是世界上最大的风湿性心脏瓣膜病大国,拥有世界上最多的风湿性心脏瓣膜病患者。风湿性心脏瓣膜病一般都在中年发病,鉴于生物瓣使用寿命的问题,绝大多数患者需要置换机械瓣。这样一来,华法令抗凝就是每一位术后患者必须面对,而且必须谨慎面对的一个问题!如果抗凝不当,其后果是非常严重的。不过,您也不必担心,只要您按照专业的指导去做,99%的患者都是安全的。如果您恰恰是一位机械瓣瓣膜置换的患者,请您看看,关于华法令抗凝:您需要知道哪些事儿?关于凝血功能凝血功能是地球生物进化过程中逐步建立起来一种非常重要的自我修复机制。可以毫不夸张的说,没有凝血功能,人类是无法存在到今天的。正常情况下,血液在血管内流淌,既不出血,也不凝固。一旦血液离开心血管系统,或者有异物进入心血管系统内部,凝血功能迅速启动,这是人体自我保护的生理反应。最典型的例子,当我们不小心划破了皮肤,只要不是大的血管损伤,即使我们不去处理他,也会很快就有血痂在局部形成,出血也就止住了。这就是凝血功能在保护我们,如果没有凝血功能,或者凝血功能有问题,就会出血不止,其后果是不堪设想的。人类进化到今天,凝血功能已经相当复杂,有细胞层面的,比如血小板;有蛋白质层面的,比如凝血因子,人体内有十几种凝血因子,他们之间构成错综复杂的网络;有基因层面的,比如某些遗传性疾病,血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已经成为一门重要的学问,一般普通人不需要知道得那么详细。关于华法令抗凝有时候为了达到一定的预防或治疗目的,我们希望减弱凝血功能,这时候就需要使用抗凝药物。抗凝治疗就是通过使用这类药物来影响人体凝血功能的。人工瓣膜置换术后,就相当于有异物(人工瓣膜)进入心血管系统内部,我们正常的凝血功能迅速启动,这样就很容易在人工瓣膜周围形成血栓。血栓在局部会影响人工瓣膜功能,甚至会造成人工瓣膜的瓣叶打不开,即卡瓣,这是非常危险的;人工血栓脱落了,会随着血流到全身各处去,造成重要的脏器栓塞,比如脑栓塞,这同样也是非常危险的。因此人工机械瓣膜置换术后,我们必须进行抗凝治疗。现在临床上,对于人工机械瓣置换的患者一般都是使用华法令进行抗凝治疗,实践证明华法令抗凝治疗是有效的,也是安全的,但需要患者按照一定的要求密切监测抗凝的强度和精细。调整华法令的用量。华法令是香豆素类口服抗凝药,通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,从而发挥抗凝作用。你知道吗?华法令最初是作为老鼠药被开发出来的,其抗凝作用是在后来的很长一段时间才被人们发现的。华法令在临床上使用是非常广泛的,不仅能够用于人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞并发症,还用于其他血栓栓塞性疾病的预防和治疗,比如用于下肢深静脉血栓的防治,用于预防房颤患者发生缺血性脑卒中,治疗血栓栓塞性脉管炎,预防肺动脉高压患者发生肺栓塞,减少外科大手术,比如人工关节置换术后血栓栓塞并发症等等。华法令使用也非常简单,一般每日只需口服1次(最好固定时间服用,这样有利于血药浓度的稳定)临床抗凝治疗必须掌握适度的原则,抗凝过度往往会引起出血,如果发生内脏出血,后果是十分严重的;抗凝不足则是无效抗凝,不能起到预防血栓栓塞并发症的作用。因此我们需要寻找到抗凝治疗的平衡点。关于华法令抗凝的监测与管理口服华法令抗凝治疗后主要通过检测凝血酶原时间(PT)国际标准化比值(INR)和来反映抗凝的效果和调整剂量。PT是一个时间单位,一般用秒(s)来表示,正常人一般在11s-15s左右。由于所有仪器和检测试剂的不同,同一个人的PT结果有时候会出现偏差。为此,目前国际上均使用INR作为华法令抗凝监测的指标,INR是一个比值,故没有单位。它不受仪器和试剂的影响,全世界通用。华法令的安全治疗窗是通过INR值的范围来体现的。不同人种间的INR安全范围是不同的,黑人和白人要显著高于黄种人。对于我们中国人,就目前标准的双叶机械瓣而言,华法令治疗的INR安全窗为2.0~3.0(对于生物瓣伴有房颤的患者也可以参考此标准)。华法令与其他药物不同,它不是按照一个剂量终生服用,而需要阶段性的调整剂量。如果药效过高会有意外出血的风险,如果药效过低就起不到抗凝的作用。治疗必须达到“抗凝治疗平衡点”才能安全有效。这样就需要一定频率的检测PT和INR来调整华法令剂量。那么我们以怎样的频率检测PT和INR呢?根据欧美国家的指南以及中国人体质特征,我们建议,INR的检测频率如下:如果INR值低于安全治疗窗,一般每次增加原剂量的10-20%,或者1/8-1/4片,直到达到安全治疗窗。如果您的INR能稳定控制在医生建议的范围内,意外出血发生的风险非常小。但您仍应该知道哪些是意外出血事件,以便及时提醒您复查INR。一些常见的出血包括:不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、解黑便或小便带血。最严重的情况时颅内出血,需要急诊治疗。如果INR值超过安全治疗窗,则一般需要专业人员的指导。原则如下:饮食结构、合并药物(尤其是中药)、生活习惯(如减肥、戒烟)、情绪巨大波动等多种因素都会影响华法令的疗效,所以INR值就会呈现波动,如果这个波动的范围超出了该患者的华法令安全治疗窗,那么就会引起不必要的临床事件:1)无效抗凝:血栓栓塞并发症;2)抗凝过度:出血并发症的发生。只有维持华法令的有效抗凝强度,让INR值更长时间的停留在安全治疗窗内,才能真正做到有效抗凝。关于影响华法令疗效的因素1.遗传因素:华法令在体内需要特殊的肝酶代谢,人体内这种酶的含量由我们的基因决定,而和人的身高、体重、是否肥胖没有必然的相关性,因此华法令的剂量因人而异,有时候甚至差别很大,因此华法令用量必须个体化,不能一概论之。2.药物作用:很多药物都能够影响维生素K代谢,增加或停用这些药物时务必注意监测INR值的变化。尤其是某些中药或中药合剂,他们对华法令的影响往往是不清楚的,务必提高警惕。3. 饮食结构:华法令通过干扰体内的维生素K1起效,富含维生素K的食物能降低华法令的效果,而绿色蔬菜中多含维生素K,食用过量就会影响华法令起效。但只要保持正常的饮食习惯,定期有规律的检测INR,及时调整好华法令的剂量,您就不必要偏食或禁食某种食物。4. 疾病状态:导致华法令作用增强的疾病:肝功能异常,发热,甲亢等;导致华法令作用减弱的疾病:腹泻,呕吐可影响药物吸收。关于华法令治疗对生育的影响接受华法令治疗的育龄期女性可以生育,但华法令对胎儿有一定的影响,孕期最初的三个月(尤其是6-9周),致畸作用最为明显,此时您需要咨询妇产科医生和您的手术医生,他们会权衡利弊,为您制定出一套合适的孕期抗凝治疗方案。您必须牢记在心的几点注意事项1.日常生活不受任何影响,您可以开车、锻炼、工作、正常的夫妻生活2.每天固定时间服药,最好选择在晚饭后2小时左右服用3.偶尔忘记一次服药,不要在第二天追加剂量4.饮食结构较大改变(如出国定居)需密切监测INR5.尽量避免容易受伤的体育活动和劳动6.增加或停用其他药物(包括保健品),尤其是中药时,请务必密切监测INR7.别忘了和您的医生保持经常性联系,他们会给您专业的指导
前几天有个人说他诊断出心脏病了,很担心,问我怎么办,心脏彩超发过来我一看:主动脉瓣二瓣化,主动脉瓣没有狭窄和关闭不全,主动脉也没有明显增宽,就宽慰他不用担心,问题不大。他本来以为自己得了很严重的病,听我详细说了以后才放下心来。那么主动脉瓣二瓣化到底是个什么病,需不需要手术呢,且听我说来。 主动脉瓣是心脏四个瓣膜中的一个,连接左心室和主动脉,像一个阀门一样,允许血流从左心室流向主动脉供应全身,但不允许倒着流,正常的主动脉瓣有三个瓣叶。 主动脉瓣二瓣化,顾名思义,是指主动脉瓣只有两个瓣叶,这是一种比较常见先天性瓣膜畸形,人群中的发病率约0.5~2%,男女比例为3:1。虽然只长了两个瓣叶,但只要功能正常,对心脏和血管没有影响,就不需要手术。 然而,主动脉瓣二瓣化会导致瓣膜和升主动脉出现一系列的病变,如果严重就需要手术治疗。而且有一部分患者在婴幼儿期,甚至新生儿期就需要手术。这些病变包括: 1、主动脉瓣狭窄。约一半的患者会出现主动脉瓣狭窄,儿童出现狭窄的主要原因是瓣膜交界粘连,瓣叶无法正常开放;成人的主要原因是退行性变、钙化。严重的主动脉瓣狭窄会引起呼吸困难、胸痛和晕厥,甚至发生猝死。 2、主动脉瓣关闭不全。也就是主动脉瓣反流,在年轻患者中更常见,主要是因为瓣叶发育异常,对合不良。严重的主动脉瓣关闭不全会导致左心室进行性增大,心脏功能受损。 3、升主动脉扩张。约80%的主动脉瓣二瓣化畸形患者会出现升主动脉扩张,这就增加了主动脉夹层的发生率。普通人群升主动脉瘤的手术指证是直径大于55mm,但主动脉瓣二瓣化畸形患者升主动脉超过50mm,甚至45mm就需要处理,因为其夹层的发生率要明显高于普通人群。 4、感染性心内膜炎。虽然近年来感染性心内膜炎的发病率已经很低了,但主动脉二瓣化畸形人群发生心内感染的几率要明显高于普通人群。如果知道自己主动脉瓣有畸形,拔牙或者做其他口腔操作的时候一定要做好预防工作。 总而言之,如果发现自己有主动脉瓣二瓣化畸形,不要着急,先了解有没有以上四个方面的问题,如果没有就继续观察。有一部分人一辈子都不需要手术,但大多数人需要手术干预,具体什么时候手术、做什么手术因人而异,要根据病情来决定。
中年53岁的男患者,在过去几个月里偶尔会出现心悸(日常说的心慌、心跳、心难受,在医学上叫心悸)。他说,他从小就有社区医生说他心脏有杂音,但他从小生长发育、运动、工作都没受影响,所以一直也没有接受进一步的检查,体检也从未查过心脏超声。现在在门诊体检时也只能听见微弱的收缩杂音。心电图是正常的。经胸超声心动图发现主动脉瓣二叶瓣畸形,左、右冠状瓣融合,主动脉瓣功能上没有狭窄和关闭不全,主动脉根部扩张,直径3.8厘米,升主动脉扩张,直径4.8厘米,心脏功能正常,心室正常大小。他很紧张这种情况,听说动脉可能随时会破,那么这位朋友是否需要进一步的全面检查,以及如果主动脉确实是扩张了这样,他该怎么治疗,需不需要做手术?如果不做手术,他要注意些什么?他还可以参加体力活动和工作吗?他的儿子需要评估吗?结合这位朋友的情况和困惑,本文综合总结主动脉瓣二叶瓣遗传模式;归纳诊断、管理、治疗和监测等方面的知识;总结手术指证建议;并特别问题提出相关建议:妊娠指导和运动建议。主动脉瓣二叶瓣是心脏最常见的先天性畸形之一,常与其他瓣膜异常和主动脉病变有关。主动脉瓣二叶瓣最初绝大多数是无任何症状的,但当出现进行性主动脉瓣和主动脉病变时,可能导致慢性心力衰竭,并增加主动脉瘤和主动脉夹层、感染性心内膜炎和心源性猝死的风险。所以一旦发现主动脉瓣二叶瓣,需要定期监测主动脉瓣膜和主动脉的变化与病变进展情况,当达到手术指证时,尽早完成手术治疗。虽然主动脉瓣二叶瓣可以偶尔发生,但许多病例是遗传性的,因此直系亲属也应该进行筛查和相关的遗传咨询。(一)二叶瓣发生在胚胎发育过程正常主动脉瓣是三个瓣叶,分别是左冠瓣、右冠瓣和无冠瓣。1%~2%的正常人群中,男女比例占3:1,先天性二叶瓣畸形是最常见的先天性心脏畸形,也是主动脉瓣狭窄的主要病因。但目前临床上不建议常规筛查新生儿的情况,所以大多数病例是偶然诊断的。当胚胎瓣膜发育异常时,出生时就已经发展成主动脉瓣二叶瓣了,某两个相邻的瓣叶不能相互分离,形成仅有2个瓣叶组成的主动脉瓣,通常一个大,一个小一点。根据瓣叶融合的不同,不同人的二叶瓣形态各不相同。十分之一患者的二叶瓣与冠状动脉解剖异常有关,包括冠状动脉起源异常和冠状动脉口向上移位。这些特征需要在外科手术前进行计划,术中进行手术纠治。(二)遗传因素显著主动脉瓣二叶瓣被认为主要是以常染色体显性遗传方式遗传,但是研究证明存在遗传异质性,目前也没有发现与二叶瓣形成直接相关的单个基因。主动脉瓣二叶瓣可作为不同遗传综合征(如Loeys-Dietz综合征、Di George综合征和Marfan综合征以及Turner综合征和William综合征等)的一个组成部分存在。也常与其他先天性心脏病并存,包括室间隔缺损、主动脉弓中断,主动脉缩窄或动脉导管未闭。研究发现15%的主动脉瓣二叶瓣存在家族性,20%的一级直系亲属通过筛查发现有心脏异常,其中68%的人为有主动脉瓣二叶瓣。绝大多数为首次发现。(三)心脏杂音和临床表现功能正常的主动脉瓣二叶瓣的体格检查时,可能无杂音或特征性的”Click”音。当主动脉瓣出现狭窄时,可以听到收缩期杂音,在心尖或左侧胸骨下缘出现收缩期早期杂音。随着主动脉狭窄的发展,杂音具有更高的声音,随后达到峰值,第二心音减弱。如果出现主动脉瓣关闭不全时,在左胸骨下缘最能听到舒张期递减性杂音。测血压时会有脉压差增大,舒张压减低(可以很低,甚至是零)。有点主动脉瓣关闭不全严重,心脏增长,可以存在与心跳同步的不自主的点头动作。(四)疾病进展和特点虽然主动脉瓣二叶瓣通常最初无症状,但常与进行性主动脉瓣膜病和胸主动脉疾病相关,可导致慢性心力衰竭,增加急性主动脉综合征和心脏猝死的风险。研究结果显示,二叶瓣主动脉瓣诊断后的20年,存活率与同龄健康人群相同,但发生不良反应、心血管疾病和需要外科手术的频率更高。(1)主动脉狭窄进展迅速与二叶瓣相关的主动脉狭窄往往比三瓣叶相关的主动脉狭窄进展更快,并且影响更年轻的患者。先天性二叶式主动脉瓣手术中发现,75%的患者为单纯性主动脉狭窄,10%患者主动脉狭窄伴不同程度的主动脉改变,15%的患者为单纯的主动脉病变。由于主动脉瓣狭窄的发展趋势迅速,临床医生的一致建议是早期手术治疗。(2)动脉瘤常见在二叶式主动脉瓣患者中,主动脉发生动脉瘤、缩窄和夹层的风险增加。25%的患者25年中可能会发展动脉瘤。在动脉瘤诊断后15年内需要做主动脉手术的机率是50%,主动脉夹层的发生率在10%左右。尽管主动脉夹层的发生率并不高,但是比正常人群主动脉夹层的发生率高十几倍,虽然这些患者的绝对解剖发生率较低,尤其是老年二叶瓣患者(年龄>50)诊断时就存在动脉瘤,夹层的风险更高。(3)感染性心内膜炎的危险性二叶式主动脉瓣患者极易发生感染心内膜炎的原因仍然不清楚,可能与异常血流冲击和组织的先天缺陷有关。感染的病原菌绝大多数为葡萄球菌、绿脓杆菌或链球菌。感染性心内膜炎患者通常需要急诊外科手术治疗。并发症包括瓣膜脓肿、心肌脓肿和明显的心力衰竭。(五)定期监测由于二叶式主动脉瓣的并发症可能危及生命,定期筛查、早期发现进展性疾病是至关重要的。心脏超声评价瓣膜功能、心室大小和功能、主动脉根部和升主动脉直径对二叶瓣畸形患者均应常规进行。如果超声检查质量高,瓣膜功能正常,并且没有主动脉扩张,则可以每2-3年复查一次。如果发现任何异常,则需要每年复查一次。当需要更好地评估准备手术治疗的患者的主动脉,或者当心脏超声无法清楚地测量主动脉尺寸时,可以应用磁共振成像(MRI)或计算机断层摄影(CT)血管造影。磁共振与CT血管造影相比有两个优点:它没有辐射危险,并且除了瓣膜评估之外,它还可以提供左心室功能、尺寸等更多信息。由于经食管心脏超声有一定侵入性,因此不推荐用于常规监测。(六)推荐家族筛查二叶式主动脉瓣患者的近亲属应评估主动脉瓣和胸主动脉疾病。美国心脏病学会美国心脏协会(AHA)建议对二叶瓣患者的一级直系亲属(即兄弟姐妹、父母和孩子)进行心脏超声筛查和常规胸主动脉筛查。此外,还建议家庭成员进行全面的身体检查。如果心脏超声不能充分评价主动脉,则应通过CT血管造影或磁共振进一步评价主动脉情况。(七)运动限制2015年美国心脏病协会心血管异常竞技运动员指南建议对二叶式主动脉瓣和升主动脉同时扩张的运动员(男性主动脉直径40-42mm,女性36-39mm)每年进行心脏超声或磁共振血管造影筛查。二叶式主动脉瓣运动员主动脉根部和升主动脉正常,可以参与所有竞技性活动。然而,主动脉扩张者应避免剧烈活动,因为主动脉破裂的风险增加。ACC/AHA对运动的建议取决于升主动脉的直径:1)主动脉直径男性40~42毫米或女性36至39毫米,无结缔组织病或家族性主动脉综合征的患者,低强度和中等强度运动,或身体接触可能性低的运动可以考虑;避免负重训练。2)对于主动脉直径43~45毫米,或身体接触可能性低的运动可以考虑。3)主动脉直径大于43毫米在男性或大于40毫米的女性中,涉及身体碰撞的运动应该是避免4)主动脉直径大于45毫米,体育运动应该避免。(八)妊娠建议二叶式主动脉瓣与主动脉夹层有关,主要分布发生在孕期的第三个月。患者最好在受孕前进行心脏超声筛查。2010年美国心脏病协会胸主动脉疾病管理指南建议对胸主动脉扩张的孕妇每月或每两个月进行心脏超声检查,直到分娩。二叶瓣畸形及主动脉根部直径扩大超过40mm的患者,在怀孕前应先进行主动脉根部置换手术。如果在妊娠期间诊断主动脉根部扩大,心脏超声需要每4-6周进行一次。(九)外科手术管理过去,人们推荐使用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂来降低血管壁的剪切应力,减缓主动脉扩张的进程。然而现有的研究结果显示,单独使用这些药物是不够的。唯一有效的治疗方法是外科手术,用各种手术方法均可以降低死亡或夹层的风险。手术时机主要根据主动脉根部或升主动脉的尺寸来决定。根据2014美国心脏病协会指南:主动脉直径大于5.5厘米,则需要行主动脉根部或升主动脉置换手术。主动脉直径大于5厘米,病人有解剖危险因素,如主动脉夹层的家族史或直径每年增加0.5厘米或更大,则需要手术。升主动脉置换术合理的,如果升主动脉直径大于4.5厘米,病人同时存在严重主动脉瓣狭窄或关闭不全需要手术的病人,则考虑同时行主动脉手术。(十)瓣膜修复或置换主动脉瓣的修复或置换有时与主动脉根部修复分开进行。主动脉瓣修复的价值是值得商榷的,对于严重瓣膜功能障碍患者,症状严重,左心室大小异常时,通常考虑主动脉瓣置换术。重要的是确定病人是否适合手术治疗。早期评估手术的可能性,避免与急诊手术,因为急诊手术相关的死亡风险较很高。经导管主动脉瓣置换术目前应用在常规手术风险极高的患者中,短期和中期的疗效良好,但长期数据仍需时间观察。(十一)术后监测手术类型决定术后监测的内容和方式。单纯主动脉瓣修复或置换术后,患者应继续至少每年监测一次心脏超声,因为主动脉夹层或破裂的风险依然存在,特别是术前是主动脉瓣关闭不全的患者。主动脉根部及升主动脉置换后,建议每年体检时检查心脏超声。然而,对这些患者在手术后3-5年进行MRI或CT血管造影以监测主动脉相并发症是否发生,是合理的。(十二)问题回答现在我们一起回答文章开始介绍的病人的问题。(1)是否需要进一步的全面检查?需不需要做手术?需要进行一次体检,主动脉直径未达到手术标准,可暂不手术。(2)不做手术,但要注意些什么?他还可以参加体力活动和工作吗?应该在1年内复查心脏超声。他可以参加低强度的运动,但应避免剧烈的负重训练。可以从事轻体力劳动的工作。(3)他的孩子需要评估吗?他的父母,兄弟姐妹和孩子都应该做心脏超声筛查是否存在二叶式主动脉瓣或相关的主动脉病变。总结关键点:1)主动脉瓣二叶瓣相关的主动脉病变,如主动脉根部扩张、主动脉瘤、主动脉夹层和主动脉缩窄,早期大多数是无症状的,常常是意外发现。2)主动脉瓣二叶瓣需要定期检查超声心动图(常说的心脏超声或彩超)。如果常规经胸超声不能清楚显示主动脉和主动脉根部,则应进行经食管超声心动图。3)有时超声检查受身体条件限制,测量主动脉根部和升主动脉也可能需要磁共振成像或CT血管造影。如果检查结果正常,并且没有主动脉扩张,则应每5-10年复查主动脉磁共振或CT。如果发现异常,需要每年进行复查监测。4)主动脉瓣二叶瓣女性患者计划怀孕,应该先做超声心动图检查评估一下,有些病人可能需要先做手术,再怀孕、生育,可最大程度的降低风险。本文系王春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。